FORMACIÓN DE LA LINFA
Considerando a la unidad microcirculatoria,en el extremo arterial del capilar domina el fenómeno de filtración mientras que en el extremo venoso prevalece la reabsorción. Esto se produce porque la presión hidrostática (PH) va disminuyendo progresivamente a medida que se desplaza hacia el extremo venoso.
En el extremo arterial la suma de las presiones que favorecen al proceso de filtración es mayor que el de las de la reabsorción. Hacia la parte central se equilibran ambas fuerzas antagónicas y en el extremo venoso la suma de las fuerza de filtración es menor que las de reabsorción. Por lo tanto en condiciones normales en el extremo arterial de los capilares se filtra el 100% del líquido y en el extremo venoso se va reabsorbiendo el 90% de lo que se ha filtrado. Existe, entonces, un exceso de filtración en relación a la reabsorción. Este líquido excedente que se encuentra en el espacio intersticial será reabsorbido por un sistema especializado: el sistema linfático, constituyendo la linfa.
El sistema linfático actúa como un sistema accesorio de eliminación, especialmente de aquellas sustancias que no pueden salir por vía venosa: las proteínas de alto peso molecular. Diariamente, en los capilares sanguíneos se producen 20 litros de material filtrado. En condiciones normales el 90% es reabsorbido por el extremo venoso. El 10% restante ( 2 a 2,4 litros ) es reabsorbido por el sistema linfático.
FUNCIÓN DEL SISTEMA VASCULAR LINFÁTICO
Básicamente, además de su función inmunológica, las funciones del sistema linfático que resultan de nuestro interés son:
A- reabsorber, evacuar y devolver al torrente sanguíneo los cuerpos plasmáticos que han abandonado los capilares sanguíneos.
B- transportar líquidos actuando ante ciertos estados patológicos como una válvula de seguridad que evacúa el exceso de líquido acumulado en el intersticio.
EL LINFEDEMA
Según la Sociedad Internacional de Linfología, el linfedema es un edema con un alto contenido proteico y de bajo flujo, causado por una disminución de la capacidad de transporte del sistema linfático y una reducción de la actividad proteolítica tisular. El linfedema se caracteriza por:
Exceso de proteínas en el compartimiento intersticial.
Aumento del volumen del líquido intersticial.
Reacciones inflamatorias crónicas.
Proliferación de tejido fibroso.
A diferencia del edema inflamatorio del cual nos ocuparemos más tarde, el linfedema no constituye un proceso o un estado sino que es una enfermedad crónica provocada por una insuficiencia mecánica del sistema linfático.
El desequilibrio entre la carga linfática y la disminución de su capacidad de transporte es responsable de:
- La retención de proteínas de un alto peso molecular, cuyo poder oncótico retiene agua creando un edema rico en proteínas. También son retenidos gérmenes, partículas inertes, etc.
- Los procesos infecciosos por la perturbación en la circulación de las células inmunocompetentes ( linfangitis, erisipelas ).
- Las reacciones inflamatorias- fibrosis: el simple estancamiento de las proteínas desencadena una reacción inflamatoria no infecciosa.
Se sugiere una disminución de la degradación del colágeno y una síntesis continua del mismo por los fibroblastos. Estos desórdenes están probablemente ligados a un desequilibrio de la circulación de las células inmuno- competentes ( linfocitos y macrófagos ). Diferentes trabajos mostraron la importancia del engrosamiento en el exceso de volumen en linfedemas. La RNM permite verificar el aumento de la capa grasa de la hipodermis. Este proceso es, por ejemplo, el responsable de la perseverancia del edema no resuelto en los esguinces de mucho tiempo de evolución ( edema retromaleolar ). Por ello, los tratamientos tienen más posibilidades de reducir el exceso de volumen si son instituidos tempranamente en el momento en el que el edema no está todavía formado y organizado. Según Casley-Smith, un poco menos del 50% de la población mundial padeció en algún momento de su vida, una forma u otra de edema de alto contenido proteico. Esta lista comprende a los edemas reversibles consecuentes a traumatismos, quemaduras, reacciones alérgicas, cuadros posquirúrgicos y edemas crónicos.
CARACTERÍSTICAS DEL LINFEDEMA
a) Es con frecuencia indoloro.
b) No se advierten cambios en el color de la piel.
c) Es unilateral.
d) Raramente es bilateral, predominando más en un miembro que en el otro.
e) Compromete dorso de pie en miembros inferiores y mano en miembros superiores.
f) Presenta el signo de Stemmer positivo: dificultad de tomar entre los dedos el pliegue cutáneo. Generalmente se toma en la cara dorsal del la primera falange del segundo dedo del pie.
g) Aumento de los pliegues cutáneos a nivel de las articulaciones.
h) Los dedos del pie presentan un perímetro cuadrado.
i) En todo edema que no se resuelve con el reposo en la noche, reconocemos que el sistema linfático está desbordado en sus funciones o que es incapaz funcionalmente u orgánicamente de completar su función de eliminación de deshechos. Cuando este linfedema evoluciona hacia una esclerosis hipertrófica evidencia su componente linfático.
j) Procesos infecciosos en el territorio de la insuficiencia linfática refuerzan el diagnóstico.
En la práctica el diagnóstico positivo es clínico en los edemas instalados luego de un largo tiempo:
- Luego de un tratamiento radio-quirúrgico de cáncer.
- Cuando se constata en el nacimiento, en la infancia o aparece muchos años después.
CLASIFICACIÓN DE LOS LINFEDEMAS
Según su etiología los linfedemas pueden clasificarse en:
1- Primarios
El paciente suele haber nacido ya con una alteración congénita de los vasos linfáticos. Puede ser por:
a. Aplasia: carencia total de los vasos linfáticos en una región del organismo. Hecho discutible ya que una carencia total daría lugar a un edema que impide la supervivencia del individuo. Puede existir una aplasia de los vasos linfáticos iniciales con presencia de colectores linfáticos.
b. Hipoplasia: el individuo nace con un número menor de vasos linfáticos o los que tiene son más estrechos de lo normal.
c. Hiperplasia: por insuficiencia valvular, los linfangiones pueden dilatarse y engrosarse alterando su fisiología.
Los linfedemas pueden aparecer de forma:
Lenta y progresiva: los vasos linfáticos afectados van agotándose en el tiempo hasta que llega un momento en el que son insuficientes dando origen a un edema.
Brusca: los vasos linfáticos afectados se vuelven insuficientes por una causa desencadenante
( inflamación, embarazo, traumatismo etc. ).
Dentro de los linfedemas primarios congénitos deben diferenciarse los linfedemas precoces y tardíos. La frontera entre estas dos formas se sitúa a los 35 años de edad.
El linfedema primario puede manifestarse bajo la forma de un linfedema post- traumático. Se trata de un traumatismo mínimo luego del cual aparece un edema que no cede y se transforma en un linfedema, por ejemplo luego de un esguince de tobillo.
2- Secundarios
Son los linfedemas adquiridos por diversas causas:
- Traumática: heridas, contusiones, cicatrices que por su extensión y amplitud impiden que los vasos linfáticos dañados restablezcan una circulación linfática suficiente.
- Inflamatoria: linfangitis, filariasis ( parásito que penetra por picadura de mosquito y que anida en el sistema linfático ).
- Tumoral o neoplásico: u otros trastornos de tipo expansivo que en su crecimiento comprimen los vasos linfáticos obstaculizando el drenaje.
- Iatrogénica.
- Postquirúrgico: mastectomía, cirugía plástica, safenectomía, cirugía arterial, post cirugía extracorpórea para cirugía cardíaca.
- Postradioterapia.
- Post- accidentes: fracturas, traumatismo accidental, quemaduras, mordeduras de animal
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Evitar tomar sol, baños termales de elevadas temperaturas, exposición directa el calor
( compresas, estufas, etc. ).
Evitar traumatismos: picaduras de insectos, heridas cortantes, extracciones sanguíneas, toma de la presión.
Precaución con la manicuría y pedicuría.
No utilizar elementos nocivos en contacto directo con la piel (detergentes, irritantes, etc. ).
No usar prendas de vestir ajustadas ( bretel del corpiño, medias ¾ )
No realizar actividades físicas que requieran mucho esfuerzo y que sean prolongadas.
Conservar el peso corporal.
Mantener la higiene de la pie (espacios interdigitales) .